Author: Marta
Last saved by: Promo

Formularz zgłoszenia do bazy przedstawicieli organizacji pozarządowych                         oraz podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie na członków komisji konkursowych w otwartych konkursach ofert ogłaszanych przez Wójta Gminy Marciszów

DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI
Imię i nazwisko kandydata na członka komisji |
Nazwa organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego, reprezentowanego przez kandydata |
Adres do korespondencji: |
Telefon kontaktowy: |
E-mail kontaktowy: |

Opis doświadczenia kandydata w zakresie działania na rzecz organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 
(max. 100 wyrazów):

Opis zaangażowania kandydata na członka komisji w działalność innych organizacji/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

1. Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:

Zakres działalności statutowej: |

2. Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:

Zakres działalności statutowej: |

Potwierdzam prawdziwości podanych wyżej danych własnoręcznym podpisem.
Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych  do realizacji procesu wyboru członków komisji konkursowej oraz przeprowadzanej procedury otwartego konkursu ofert.
Podpis kandydata na członka komisji: |
Data i miejscowość |

Podpis i pieczęcie osoby upoważnionej 
do reprezentowania organizacji/podmiotu, 
z ramienia których występuje kandydat

Wypełniony i podpisany formularz należy przesłać na adres Urzędu Gminy w Marciszowie ul. Szkolna 6 , 
58 – 410 Marciszów